2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經(jīng)濟損失19371.65萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負責人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對相關(guān)工作作出全面部署，強調(diào)一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，全面展開事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓，依法依規(guī)嚴肅處理相關(guān)責任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調(diào)查工作提出了明確要求，強調(diào)要通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經(jīng)得起歷史檢驗的結(jié)論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對事故調(diào)查工作進一步提出明確要求，強調(diào)要按照科學、嚴謹、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規(guī)嚴肅追究直接責任者和有關(guān)領(lǐng)導的責任，并要接受群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。

按照中央領(lǐng)導同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國務院批準成立了國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）；8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調(diào)查組進行充實、加強。事故調(diào)查組由國家安全監(jiān)管總局局長任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責同志和3位曾擔任過國家有關(guān)部門（單位）或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業(yè)領(lǐng)域的專家組成專家組（其中有全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名）。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故線路情況。甬溫線北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路（由沿海鐵路浙江有限公司負責建設(shè)，委托上海鐵路局運營管理）。2005年3月10日，國家發(fā)展和改革委員會批準甬溫鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批復初步設(shè)計，其中旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關(guān)于甬溫、溫福等運行時速250km/h鐵路的客車到發(fā)線和無縫線路等問題的復函》，將開通運行速度提升為250公里/小時。該條鐵路于2006年2月28日開工建設(shè)，2009年9月28日投入使用，較批準工期提前4個月。

事故發(fā)生地點位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處（甌江特大橋上）。該區(qū)段5.8‰下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無縫線路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發(fā)生后對事故地段前后的線路檢查測量結(jié)果合格。

（二）事故列車及司機情況。1.D3115次列車及司機。D3115次列車型號為CRH1-046B，編組16輛，總長426.3米;配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發(fā)生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。

D3115次列車司機何櫪，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標準。

2.D301次列車及司機。D301次列車型號為CRH2-139E，編組16輛，總長401.4米；配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發(fā)生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。

D301次列車司機潘一恒，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔D301次寧波東站至福州站的值乘任務，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標準。

（三）事故相關(guān)設(shè)備情況。

1.中國列車控制系統(tǒng)（CTCS）。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統(tǒng)等構(gòu)成了CTCS。CTCS根據(jù)功能要求和配置應用等級分為0～4級（其中CTCS－2級應用于200～250公里/小時提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級系統(tǒng)）。CTCS－2級分兩個子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車站列控中心、軌道電路等設(shè)備組成。車載子系統(tǒng)由列車超速防護系統(tǒng)等設(shè)備組成。2.溫州南站列控中心設(shè)備。溫州南站采用的列控中心設(shè)備產(chǎn)品型號為LKD2-T1，由北京全路通信信號研究設(shè)計院有限公司研發(fā)設(shè)計，上海鐵路通信有限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號機點燈控制、確定行車許可等功能。3.甬溫線軌道電路。甬溫線采用ZPW-2000A無絕緣軌道電路實現(xiàn)列車占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。事故發(fā)生在標號為5829G的軌道上，軌道全長1500米，5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。事故調(diào)查組檢驗測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發(fā)送盒（5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備）、2個接收盒（5845AG、S1LQG）、1個衰耗器（S1LQG）損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，導致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。4.列車超速防護系統(tǒng)（ATP）。D3115次、D301次列車均安裝有ATP。ATP根據(jù)地面設(shè)備提供的信號信息控制列車運行。當因軌道電路故障等原因，ATP接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時，ATP將采取自動制動措施控制列車停車。列車停車后如需繼續(xù)前行，需要等待2分鐘后將ATP從完全監(jiān)控模式轉(zhuǎn)為目視行車模式，以低于20公里/小時的速度前進。目視行車模式期間，如接收到正常信號，ATP將自動轉(zhuǎn)為完全監(jiān)控模式。5.列車通信設(shè)備。列車司機與列車調(diào)度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(tǒng)（簡稱GSM-R），其終端設(shè)備包括機車綜合無線通信設(shè)備和手持終端，兩種設(shè)備使用同一頻段。

（四）事故地區(qū)氣象情況。根據(jù)事故調(diào)查組委托國家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測與防護實驗室利用中國電網(wǎng)雷電監(jiān)測網(wǎng)對事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進行的統(tǒng)計分析，7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設(shè)備相繼出現(xiàn)故障時，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內(nèi)的雷電活動異常強烈，雷擊地閃次數(shù)超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。8月29日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國氣象局組成氣象專家組，依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測系統(tǒng)確認了上述溫州南站雷電活動及雷擊設(shè)備情況。

（五）事故地段治安情況。經(jīng)過公安機關(guān)現(xiàn)場勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常；事故發(fā)生前動車組列車車廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。

（六）事故相關(guān)單位情況。

1.列控中心設(shè)備研發(fā)、生產(chǎn)單位情況。

（1）中國鐵路通信信號集團公司（以下簡稱通號集團）。通號集團是甬溫線通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包商，具有國家工程勘測、工程設(shè)計、工程咨詢甲級資質(zhì)以及工程總承包、鐵路電務工程和電信工程專業(yè)承包一級等多項資質(zhì)。

（2）中國鐵路通信信號股份有限公司（以下簡稱通號股份）。通號股份由通號集團作為主發(fā)起人，承繼通號集團的全部骨干企業(yè)、資質(zhì)、主營業(yè)務，注冊資本45億元，重組后進入股份公司的資產(chǎn)和人員占通號集團總資產(chǎn)和人員的98%。

（3）北京全路通信信號研究設(shè)計院有限公司（以下簡稱通號設(shè)計院）。通號設(shè)計院為通號股份下屬的全資企業(yè)，主要經(jīng)營工程設(shè)計、工程咨詢、應用科研、標準制定、工程勘測、工程總承包、試制生產(chǎn)和系統(tǒng)集成等業(yè)務，擁有甲級工程咨詢資質(zhì)、甲級勘察設(shè)計資質(zhì)、工程造價咨詢甲級資質(zhì)和計算機信息系統(tǒng)集成企業(yè)一級資質(zhì)。該院承擔了由通號集團總承包的甬溫線的聯(lián)鎖、列控系統(tǒng)集成及LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。通號設(shè)計院所屬的列車自動控制研究所（以下簡稱列控所）為通號設(shè)計院的內(nèi)設(shè)機構(gòu)，是以列車運行自動控制系統(tǒng)產(chǎn)品的科研開發(fā)和系統(tǒng)集成為核心業(yè)務的研究所，為整套CTCS－2、3級列控系統(tǒng)技術(shù)及設(shè)備的集成供應商。

（4）上海鐵路通信有限公司（以下簡稱通信公司）。通信公司為通號股份下屬的全資企業(yè)，是鐵路通信信號行業(yè)集通信、信號于一體的設(shè)備制造企業(yè)和國家軌道交通通信信號裝備產(chǎn)業(yè)化指定單位，是溫州南站LKD2-T1型列控中心設(shè)備制造企業(yè)。2.鐵路運輸企業(yè)及其所屬單位情況。（1）上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個鐵路局（公司）之一，管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四�。ㄊ校�，運營里程7670公里（其中：時速200公里及以上營業(yè)里程2378公里；時速250公里及以上營業(yè)里程1777公里）。該局下設(shè)運輸站段60個，圖定開行列車1774對（其中客車541對、包括動車組列車295對，貨車1233對）。事故涉及的沿海調(diào)度臺、溫州南站、溫州電務車間和溫州南線路工區(qū)為其下屬站段管轄。（2）上海鐵路局調(diào)度所（以下簡稱調(diào)度所）。調(diào)度所負責局管內(nèi)的運輸調(diào)度指揮工作，設(shè)27個行車調(diào)度臺（其中沿海調(diào)度臺負責甬溫線的行車組織指揮工作，設(shè)列車調(diào)度員、助理調(diào)度員兩個崗位，實行四班制作業(yè)）。沿海調(diào)度臺調(diào)度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個車站、1個線路所及520個閉塞分區(qū)的軌道占用、列車運行等相關(guān)情況。（3）永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為四等站，主要承擔接發(fā)列車等工作。（4）溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為三等站，主要承擔接發(fā)列車和動車組的始發(fā)、終到作業(yè)等行車工作。在非常站控模式下，接發(fā)列車時需執(zhí)行車機聯(lián)控。（5）甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為二等站，主要承擔接發(fā)列車等工作。